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500比分 对于印发《城乡居民基本医疗保险 施行方法》的告诉

发布工夫:2018-12-29 作家: 来源: 字体[ ]

LLDR—201800008 

 

 

500比分

对于印发《城乡居民基本医疗保险
施行方法》的告诉

醴政发〔201820

  

各镇、街道办事处,长庆树模管委会,直有关单位,驻醴有关单位

现将《城乡居民基本医疗保险施行方法》印发给你们,请认真贯彻施行。

 

 

 

500比分

20181229




城乡居民基本医疗保险施行方法

第一章 

第一条 为建立500比分网统一的城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)制度,根据《湖南省对于印发湖南省城乡居民基本医疗保险施行方法的告诉》(湘政发201629号)和《株洲对于印发株洲城乡居民基本医疗保险施行方法的告诉》(株政发201713号)文件精神,联合500比分网实行,制定本施行方法。

第二条 建立城乡居民医保制度遵循以下基本准绳:

(一)保持全覆盖、保基本、多目标、可持续;

(二)保持筹资程度、包管标准与经济社会展开程度相适应;

(三)保持互助共济,城乡居民个人缴费和补助相联合;

(四)保持权益和义务相统一,城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;

(五)保持以收定支、收支均衡、略有结余。

第三条 本行政域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本方法。

第二章 组织机构与职责

第四条 人社局是城乡居民医保义务的主管部门承担本行政域内城乡居民医保制度的建立、完善和办理职能,详细负责城乡居民医保的展开计划、施行方法和相关政策的制定、基金运行办理和监视、步队配备和培训、定点医疗机构效劳行为标准和监管等义务。

第五条 城乡居民医保办理效劳中心为医疗保险经办机构负责500比分网城乡居民医保基金预算、兼顾办理、基金结算、经办监视指点和同级定点医疗机构的协议办理、政策施行及培训;街道办事处、长庆树模管委会)负责辖内城乡居民医保参保登记、职员异动、新闻修改、基金征缴等义务。

第六条 编办根据城乡居民医保办理和经办义务的需要,对医保机构、职能和职员编制举办合理调解。

第七条 教育局辅佐组织做好在校学生参加城乡居民医保和政策宣传义务,催促学校做好学生参保义务并加强对在校学生的健康教育和办理。

第八条 民政局负责城乡低保户、特困供养对象和重点优抚对象参加城乡居民医保的身份确认和资助参保义务,并做好民政资助对象的医疗救济义务。

第九条 残联负责残疾等级为12残疾人证新闻的核定义务,并辅佐做好其参保义务

第十条 财政局负责城乡居民医保基金财政补助的预算安排和及时、足额拨付义务,城乡居民医保基金财政专户核算并审定基金预决算,城乡居民医保机构义务经费预算和安排义务。

第十一条 卫计局负责做好标准定点医疗机构的医疗效劳行为,加强镇级卫生院和社卫生效劳中心配备义务。

第十二条 发改、公安、审计等有关部门,按照各自职责做好城乡居民医保的相关义务。

十三 各镇街道办事处、长庆树模管委会)负责组织本行政域内城乡居民医保参保和基金筹集义务催促村(居)委会详细负责辖内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等义务。有条件的地方可以接收购置效劳的方式,建立城乡居民医保村级协管员制度

第三章 参保范围

第十四条 城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保职员以外的其他所有城乡居民,详细包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生,以及国家和株洲规矩的其他职员。

第十五条 按照属地办理准绳,城乡居民准绳上在户籍所在地参加城乡居民医保。农村居民应以家庭为单位参加城乡居民医保;城镇居民没参加职工医保的,在社参加城乡居民医保;大中专院校的在校学生以学校为单位,在学校所在地全体参加城乡居民医保。

第十 获得居住证的常住生齿,未在原籍参加基本医疗保险的,可在居住地参加城乡居民医保。

第十 按规矩做好基本医疗保险关系搬动接续义务。在省范围内不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险,避免跨兼顾地重复参保,重复享用医保待遇。

第四章 基金筹集

第十 城乡居民医保保持多渠道筹资,实行个人缴费与补助相联合的筹资方式,鼓舞有条件的镇街道、长庆树模)、集体、单位或其他社会经济组织给予资助或资助。

第十九条 根据国家有关政策和500比分网经济展开程度、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等状况,500比分网城乡居民医保筹资标准依据省人社厅确定的全省城乡居民医保筹资标准完善筹资动态调解机制,合理划分与个人的筹资责任。

第二十条 城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费后,享用相应的基本医保待遇。每年101日至1231日为下一年度的参保缴费期(以下简称平常参保期)由学校统一办理参保的在校学生,其中的首次参保职员,从当年91日起开始享用基本医疗保险待遇。已经参加城乡居民医保但未在平常参保期续保缴费的,从下一年度11日起停止享用基本医疗保险待遇。

第二十一条 主动探究委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保方式。

第二十二条 城乡居民未在平常参保期办理参保缴费手续的,准绳上不予补办,下列情形除外:

(一)新生儿在出生28天内(含28天)获得本户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享用基本医疗保险待遇;新生儿在出生后超过28天且在6个月内获得户籍并符合城乡居民医保参保范围的,按当年度城乡居民医保缴费标准(包括个人缴费部分和财政补贴部分,下同)一次性足额缴纳基本医疗保险费,参保缴费后的下个月享用基本医疗保险待遇。

(二)因户籍变动、劳动关系终止导致职工医保断保等客观原因未能在平常参保期办理参保缴费手续的,可以在办理户籍变动或劳动关系终止手续后60天内参加城乡居民医保。630日前按当年度城乡居民医保缴费标准一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享用基本医疗保险待遇71日起停止当年度城乡居民参保职员个人缴费补缴义务。

第二十三条 对特困供养职员、低保对象、优抚对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救济等渠道给予补贴;对残疾等级为12级的生存艰难残疾职员参加城乡居民医保的个人缴费部分,由残联给予补贴;对建档立卡贫困生齿中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴。以上详细补贴标准由另行确定。

第二十四条 城乡居民医保补助资金纳入级财政年度预算安排,应当按规矩及时、足额拨付到位。补助资金除国家、省、株洲财政补贴的部分外,其余部分按政策由本级财政承担。

第二十五条 财政根据城乡居民医保办理效劳中心核定的实行参保人数,为镇街道办事处、长庆树模)和其他经办单位安排代办义务劳务费,代办义务劳务费纳入财政预算。

第五章 基金办理

第二十六条 城乡居民医保基金由以下四部分组成:

(一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)财政补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)其他渠道筹集资金。

第二十七条 城乡居民医保施行国家统一的基金财政制度、会计制度和基金预决算办理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行收支两条线办理,独立核算、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金的银行计息按相关政策享用优惠利率。

第二十八条 城乡居民医保由兼顾调节、经办机构经办办理。为进步基金全体抗风险才干,建立风险调剂金制度,风险调剂金的详细办理方法由人社局会同财政局另行制定。根据本的经济展开状况、医疗效劳程度、费用掌握指标等因素,科学制定基金办理方法,明确各级部门责任,发扬医保办理和经办机构的主动性和主动性。

第二十九条 合理掌握城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,进步基金使用服从。

第六章 基本医疗保险待遇

第三十条 城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用:

(一)政策范围内的住院医疗费用;

(二)政策范围内的门诊(含特别病种门诊和普通门诊)医疗费用;

(三)购置城乡居民大病保险和意外伤害保险;

(四)生育医疗费用(含产前反省费)补助;

(五)符合国家和株洲规矩的其他情形。

第三十一条 城乡居民医保基金设置住院起付标准,详细标准如下:

(一)本行政域内的定点医疗机构的起付标准为:一级医院(镇卫生院、社卫生效劳中心)200元,二级医院900元,三级医院1100

(二)株洲级定点医疗机构起付标准为1400

(三)本行政域外的医疗机构(株洲级定点医疗机构除外)起付标准为1500

)城乡居民住院医疗费用超出相应级别医疗机构住院起付标准后方可纳入基本医疗保险支付

)一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

(六)对民政局备案的特困供养职员在本行政域内的定点医疗机构住院不设置住院起付标准

第三十二条 参保居民在医疗机构发生的政策范围内普通疾病住院医疗费用剔除起付标准后的部分由城乡居民医保基金按如下比例支付:

(一)本行政域内的定点医疗机构:一级医院(镇卫生院、社卫生效劳中心)90%,二级医院70%,三级医院60%

(二)株洲级定点医疗机构60%

本行政域外的医疗机构(株洲级定点医疗机构除外)40%(须开具就医地医保经办机构定点证明,下同)

第三十三条 参保居民在医疗机构发生的政策范围内意外伤害住院医疗费用剔除起付标准后的部分由城乡居民医保基金按如下比例支付:

(一)无责任方意外伤害

1. 本行政域内的定点医疗机构:一级医院(镇卫生院、社卫生效劳中心)65%;二级医院(级)55%;三级医院(湘东医院、中医院)45%

2. 省级医院、株洲级定点医疗机构45%

3. 本行政域外的医疗机构35%

)对经调查后仍无法判定有无责任的意外伤害:

1. 本行政域内的医疗机构30%

2. 本行政域医疗机构20%

(三)疾病诱发的意外伤害和意外伤害合并其它疾病的,以疾病治疗为主的,按普通疾病住院医疗费用支付政策施行以外伤治疗为主的按意外伤害医疗费用支付政策施行

)经级以上或上级相关部门认定的见义勇为或施行救灾救援等公益义务而负伤住院,按普通疾病住院医疗费用支付政策施行。

第三十四条 建档立卡贫困职员发生上述住院医疗费用的,其医疗费用支付比例根据不同状况相应进步10%特困供养职员在本行政域内的定点医疗机构住院的医疗费用支付比例为90%;在本行政域的医疗机构住院的医疗费用支付比例根据不同状况相应进步10%

第三十五条 参保居民在省内省级定点医疗机构住院,起付标准和详细支付比例按照省人社厅确定的支付标准施行。

第三十六条 因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的,3天以内急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用按规矩报销。

第三十七条 城乡居民医保以每年11日至1231日为一个结算年度在一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险普通疾病(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为15万元;无责任方意外伤害(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为5万元;无法判定有无责任的意外伤害不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为2万元对于跨年度住院的,以出院日期所在年度举措结算年度。

第三十八条 城乡居民住院医疗费用达到相应级别医疗机构住院起付标准实行保底支付,普通疾病住院保底支付标准为其住院总费用的20%意外伤害住院保底支付标准为其住院总费用的10%

第三十九条 城乡居民在本行政域外发生的住院医疗费用,应在出院后次年331日前到城乡居民医保办理效劳中心办理报销结算,逾期城乡居民医保基金不予支付。

第四十条 完善城乡居民医保门诊医疗包管政策,兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求,按照城乡居民医保基金当年筹资总额15%左右的比例,建立门诊医疗兼顾基金详细包管政策由人社局会同财政根据省、株洲政策制定。

第四十一条 完善城乡居民大病保险制度,进步参保居民重大疾病包管程度。城乡居民大病保险筹资标准准绳上掌握在当年城乡居民医保基金筹资标准的5%左右,并根据上级人社部门政策举办适时调解。城乡居民大病保险相关制度按《株洲办公室对于印发株洲城乡居民大病保险施行方案〉的告诉》(株政办发201596号)文件精神施行。

第四十二条 城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规矩和500比分网城乡居民医保就医办理规矩在定点医疗机构发生的生育医疗费用给予一次性补助,平产补助标准为800元(含产前反省费300元),剖宫产补助标准为1300元(含产前反省费300元),在定点医疗机构实行即时结算。在非定点医疗机构发生的生育医疗费用给予一次性补助,平产补助标准600元(含产前反省费300元)剖宫产补助标准为1000元(含产前反省费300元)孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

第四十三条 城乡居民医保施行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗效劳设施范围及支付标准。详细目录按照省人社厅制定的政策施行。

第四十四条 建决计外伤害保险制度,引入商业保险机制,对因突发的、外来的、非本人意愿的无第三方责任的意外伤害产生的医疗费用举办补偿,详细施行方法由人社局另行制定。

第四十五条 参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人担负的;

(三)应当由公共卫生担负的;

(四)在国外或者香港、澳门特别行政以及台湾地举办治疗的;

(五)自杀、自残的(精神病除外);

(六)斗殴、酗酒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的;

(七)国家、、株洲规矩不予支付的其他情形。

第四十六条 深化城乡居民医保与城乡医疗救济政策衔接。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有艰难且符合医疗救济条件的患者,由民政局单位按顺序施行救济。

第七章 医疗效劳办理

第四十七条 完善城乡居民医保定点医药机构协议办理方法,深化效劳协议办理,建立健全稽核评价机制和动态的准入退出机制。

第四十八条 城乡居民医保实行住院首诊、双向转诊、基层门诊的就医办理制度。按照包管基本医疗待遇,方便大众就医的准绳,各镇(街道办事处、长庆树模管委会)组织辖内的城乡居民自主、就近挑选兼顾内医疗机构举办治疗,主动推进分级诊疗制度,鼓舞参保居民首诊在基层。因急诊、抢救及病情需要转诊的,逐级转诊。

第四十九条 参保居民在定点医药机构发生的医疗费用,应当由城乡居民医保基金支付的部分,由城乡居民医保办理效劳中心与定点医药机构直接联网结算。

第五十条 全面履行以总额掌握为基础的医保付费方式改造,实行以按人头付费为主,适当调节专科病种和基层医疗机构费用为辅的付费方式;主动推进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,领导定点医疗机构标准效劳行为,掌握医疗费用不合理增加。

第五十一条 城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责,建立健全城乡居民医保业务、财政、基金平安和风险办理、内部审计制度,严厉履行城乡居民医保效劳协议,加强对定点医疗机构履行效劳协议状况的日常办理和反省。

第五十二条 支撑承办城乡居民大病保险、意外伤害的商业保险机构,通过医疗巡查、医疗费用核查等方式,加入医疗效劳行为和医疗费用监视。

第五十三条 施行全省统一的异地就医即时结算制度,逐步实现全国范围内异地就医即时结算。城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要密切配合,切实做好跨异地就医即时结算效劳义务,并加强异地就医监管。

第八章 经办才干配备

第五十四条 加强城乡居民医保经办才干配备,加强镇社会包管效劳平台配备,落实办公场所,包管医疗效劳监管交通工具,合理配备与城乡居民医保办理效劳相适应的职员编制,安排须要义务经费,确保城乡居民医保经办效劳义务的顺利睁开。

第五十五条 城乡居民医保经办机构要完善办理运行机制,逐步实现精细化办理,标准优化经办效劳流程,不断进步办理服从和效劳程度。

第五十六条 财政要加大对医保新闻体系平台配备和恒久运行维护的参加,500比分网统一使用湖南省大医保新闻体系,按照标准统一、资源共享、数据集中、效劳延伸的准绳建立健全覆盖城乡的医疗保险新闻网络,推动社会包管卡在城乡居民参保缴费、即时结算、盘问等义务中的广泛应用。

第九章 监视办理

第五十七条 人社局应当加强对城乡居民医保制度施行、经办机构职责履行状况的监视办理,加强对基金收支、办理义务的监视反省。

第五十八条 建立由相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监视委员会,对基金的筹集、运行、使用和办理施行社会监视。

第五十九条 建立城乡居民医保三级定期公示制度。在城乡居民医保经办机构、定点医疗机构和村民(居民)委员会的醒目位置设公示栏,定期公示城乡居民医保主要政策、就诊(转诊)流程、医疗费用报销状况和监视举报电话等实质。

第六十条 切实加强城乡居民医保基金监视办理,对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规矩和基本医疗保险制度政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为,依法依规严厉查处。

第十章

第六十一条 因重大灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用,由财政另行安排资金办理。

第六十二条 城乡居民医保待遇标准随着社会经济展开和城乡居民医保基金运行状况适时调解。调解方案由人社局根据上级部门恳求研究制定。

第六十三条 本施行方法自201911日起施行,原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村协作医疗制度施行至20181231日止。

 

 

 

 

 

 

抄送:各部门,人武部。

人大常委会办公室,政协办公室,人民法院,人民查察院。

各民主党派,工商联,各人民团体。

 

                    20181229日印发



文     号

醴政发[2018]20号

责任部门


生效日期

2019.1.1

索 引 号


新闻来源

法制办  

失效日期

2024.1.1

主 题 词


统一编号


LLDR-2018-00008